ТОКСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (токсикоз с эксикозом и нейротоксикоз).
Этиология. Чаще всего встречается при желудочно-кишечных заболеваниях инфекционной природы (колиэнтериты, вторичные токсикозы при дизентерии, сальмонеллы;
стафилококковые энтериты). Токсический синдром может развиться при некоторых наследственных болезнях обмена (непереносимость дисахаридов, почечный тубулярный ацидоз, лактатацидоз, адреногенитальный синдром с потерей соли, гипоапьдостеронизм).
Патогенез. Начальная интоксикация, дегидратация (потеря воды и солей с рвотой и жидким стулом), гемодинамические нарушения (различные типы сосудистого коллапса). Недостаточность кровообращения ведет к повреждению всех систем и органов ребенка, нарушению тканевого дыхания и истощению энергетических ресурсов организма и служит непосредственной угрозой жизни больного.
Клиническая картина. Токсикоз характеризуется угнетением реакций ребенка на внешние раздражители. После кратковременного периода возбуждения в различной степени нарушается сознание: сомнолентность, сопор, кома. Важнейшим проявлением токсикоза служат сердечно-сосудистые нарушения, о чем свидетельствуют серо-землистый оттенок кожи, холодные конечности, частый пульс слабого наполнения. Повышенное в начале токсикоза АД в дальнейшем падает. Размеры относительной и абсолютной сердечной тупости сокращаются, тоны сердца глухие. В легких - явления токсической эмфиземы. В связи с нарушением легочного кровообращения появляются мелкие влажные хрипы. Важнейшим признаком служат расстройства обмена веществ, основным из которых следует считать эксикоз (обезвоживание). Он характеризуется определенными количественными и качественными признаками. Начальные клинические проявления эксикоза (сухость кожи и слизистых оболочек, запавший большой родничок и глазные яблоки, снижение тургора тканей) обнаруживаются при потере 6-8% первоначальной массы. Дефицит 10% массы, как правило, сопряжен с выраженным эксикозом, а при потере 15% массы тела развивается тяжелый эксикоз.
В зависимости от преобладания потерь воды и солей различают эксикоз с дефицитом солей, "чистый" или вододефицитный эксикоз и изотоническое обезвоживание. Гипотоническая дегидратация отмечается при рвоте и жидком стуле, характеризуется резкой недостаточностью периферического кровообращения. Почти постоянным является синдром дефицита калия. Его признаки: 1) стойкая заторможенность, депрессия, из которой ребенка не удается вывести даже с помощью капельных внутривенных вливаний, если потеря калия не возмещается; 2) мышечная гипотония и гипорефлексия; 3) нарушение дыхания (слабость дыхательной мускулатуры); 4) расширение границ сердечной тупости, тахикардия, артериальная гипотензия, удлинение интервала (QТи инверсия зубца Т на ЭКГ; 5) парез кишечника, метеоризм; 6) нарушение концентрационной способности почек (почечные потери воды). При гипертонической дегидратации (вододефицитный эксикоз) ребенок возбужден, беспокоен. Температура чаще высокая. Отмечаются напряжение затылочных мышц, судороги. Периферическое кровообращение долго остается удовлетворительным, пульс частый, но хорошего наполнения, АД повышено. При изотонической дегидратации (изотонический эксикоз) отмечается сочетание признаков описанных вариантов; прогностически она более благоприятна.
Лечение. Ребенку назначают питье из 5% раствора глюкозы и раствора Рингера по 1-2 чайные ложки каждые 5-10 мин. Хороший эффект можно получить при раннем назначении морковного супа Моро (500 г моркови заливают водой до 1 л, варят в течение 2 ч, после чего дважды протирают через сито, доводят объем до 1 л, снова кипятят 10 мин и разливают по бутылочкам). Затем назначают дробное кормление сцеженным молоком (материнским или донорским) по 10 мл каждые 2 ч, продолжая введение супа Моро, глюкозосолевых растворов. В последующем к каждому кормлению ежедневно прибавляется 10-15 мл молока, а при значительном уменьшении тяжести токсикоза ребенка разрешают прикладывать к груди.
Назначают антибиотики, действующие на грамотрицательную флору, левомицетин, полимиксин, при стафилококковых энтеритах - эритромицин, антибиотики широкого спектра действия - ампициллин и др. Регидратационная терапия: в/в вводят плазму или ее заменители из расчета 5-10 мл/кг. После этого назначают капельное в/в вливание раствора, единого для всех типов эксикоза: изотонический (0,85%) раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы в соотношении 1:2. Когда общая клинико-биохимическая картина станет ясной, меняют качественный состав жидкостей.
При вододефицитном эксикозе общее количество изотонического раствора натрия хлорида уменьшают так, чтобы он составлял не более 1/4 всего объема вводимых жидкостей. При соледефицитном эксикозе изотонический раствор натрия хлорида вводят из расчета до 100 мл/(кг ў сут). Выраженный ацидоз (большое дыхание типа Куссмауля) требует замены половины общего количества изотонического раствора натрия хлорида (около 50 мл/кг) 0,25% раствором натрия гидрокарбоната. При явлениях дефицита калия его вводят из расчета 100-200 мг/кг в течение 5-6 дней в виде 0,3% раствора калия хлорида по 30-50 мл/кг, назначаемого для питья. Для парентерального введения используют 1,1% раствор хлорида калия в 10-20% растворе глюкозы из расчета 3-4 мл/(кг ў сут), желательно под контролем ЭКГ, Устранению дефицита калия способствует раннее назначение фруктовых соков, овощных отваров, морковных смесей. Общее количество жидкости, вводимое ребенку внутрь и парентерально, определяется степенью дефицита воды (10% массы тела), суточной потребностью ребенка в воде (около 80 мл/кг), величиной потери воды после начала лечения. Ребенок массой тела 6 кг должен получить, таким образом, 600 мл (10% массы) + (6 X 80) = 1080 мл жидкости. Парентерально без значительной перегрузки сердечно-сосудистой системы можно ввести около 80% общего суточного количества жидкости. Подкожное, внутрижелудочное и другие способы вливания не устраняют главной угрозы для жизни - недостаточность периферического кровообращения. Кортикостероиды (гидрокортазон) применяют для ускорения ре-гидратации. Они особенно показаны при коллапсе (преднизолон по 1 мг/кг). Их целесообразно вводить в первую половину дня в течение 5-6 дней. Дозу препарата на протяжении этого курса постепенно снижают.
В ряде случаев (при возбуждении ребенка, упорной рвоте) можно применять аминазин из расчета 2 мг/ (кг ў сут) в 4 приема внутрь или в/м (не следует применять при коме, сосудистом коллапсе, токсико-септическом состоянии).
Нейротоксический синдром. Ведущее значение в патогенезе имеют прямое токсическое действие токсинов на ЦНС, нарушения микроциркуляции, в результате чего развиваются отек мозга, некрозы, диапедезные кровоизлияния. Синдром может наблюдаться при дизентерии, гриппе, респираторных вирусных заболеваниях, менингите, менингоэнцефалите, стафилококковой и других инфекциях.
Важнейшим признаком нейротоксического синдрома является отсутствие или слабая выраженность явлений эксикоза. Характерны нарушения сознания различной степени вплоть до комы, общие генерализованные тонические и клонические судороги на фоне мышечной гипертонии, расстройства терморегуляции и теплопродукции (гипертермия), гипервентиляция, нарушение сердечной деятельности (коронарная недостаточность, тахикардия до 200 ударов в 1 мин и более, смещение интервала SТна ЭКГ), расстройства кровообращения по типу "централизации", когда высокое АД сочетается с уменьшением пульсовой амплитуды, нарушение функции почек, расстройства осморегуляции-гиперэлектролитемия, задержка жидкости в тканях. В большинстве случаев характерно внезапное начало; рвота, жидкий ступ, обезвоживание при желудочно-кишечных заболеваниях присоединяются позднее.
Лечение. Резкое возбуждение больного, отсутствие эффекта от проводимой терапии являются основанием для назначения нейроплегических препаратов (противопоказаны при сосудистом коллапсе с симптомами разлитого торможения ЦНС). Аминазин (или пропазин) назначают в сочетании с пипольфеном [в виде 2,5% растворов в/м из расчета 2-4 мг/(кг ў сут)] каждого препарата. Нейроплегические препараты применяют также совместно с димедролом, супрастином. Их различные комбинации входят в состав литических смесей. Широко используют смесь, состоящую из суточной дозы аминазина, пипольфена, 0,2 мл 1% раствора промедола и 0,25-0,5% раствора новокаина в количестве вдвое большем, чем аминазина и пипольфена, вместе взятых. Некоторые авторы рекомендуют также фенобарбитал по 2-3 мг/(кг ў сут).
С целью ликвидации гипертермии показано в/м введение 1 % раствора амидопирина по 0,5 мл/кг (или 4% раствора по 0,1 мл/кг) с 50% раствором анальгина (0,1 мл на год жизни). При резкой бледности для снятия спазма периферических сосудов кожу ребенка осторожно растирают 70% спиртом до покраснения. При стойкой гипертермии принимают меры активного охлаждения: обнажение ребенка, обдувание кожи вентилятором, обертывание пеленками, смоченными водой комнатной температуры; холод к голове и на крупные сосуды; в/в вливания охлажденного до 4 гр. С 20% раствора глюкозы; сифонные клизмы с изотоническим раствором натрия хлорида комнатной температуры, промывание желудка водой температуры 18 °С (и даже 4-5 гр. С) в течение 7-10 мин. Температура тела не должна падать ниже 37,5 гр. С. При тяжелом состоянии в/в или в/м и одновременно внутрь вводят кортикостероиды из расчета: преднизопон-1- 2 мг/(кг ў сут), гидрокортизон - 3-5 мг/(кг ў сут). При синдроме Уотерхауса-Фридериксена (остро развившаяся адинамия, потеря сознания, глухость сердечных тонов, тахикардия, рвота, сухость слизистых оболочек и кожи, жидкий стул, геморрагии) незамедлительно вводят в/в 20-50 мг гидрокортизона (для в/м введения также назначают высокие дозы - 50 мг), назначают ДОКА, адреналин.
Для дегидратации в/в капельно вводят 10-20% растворы глюкозы, плазму из расчета 10-20 мл/кг в соотношениях 2:1, 3:1 в сочетании с препаратами диуретического действия. Быстрое диуретическое действие оказывает фуросемид (лазикс), который назначают детям внутрь или в/м в дозе 1-3 мг/(кг ў сут) и даже 3-5 мг/(кг ў сут) в 2-3 приема в/в при отеке легких (в ампуле в 2 мл раствора содержится 20 мг препарата). При необходимости введение можно повторить через 20 мин. Последующие введения назначают в/м или внутрь. Препарат противопоказан при почечной недостаточности с анурией, почечной коме, гипоэлектролитемии. Сильными диуретическими средствами являются диакарб, маннитол (5 мл/кг 10% раствора в/в) и мочевина (5-10 мл 30% раствора в/в капельно); противопоказаны при почечной и печеночной недостаточности. Введение осуществляется под строгим контролем за диурезом.
Целесообразно обеспечить контроль за величиной осмотического давления плазмы крови методом криоскопии.
Назначают в/в введение 10% раствора хлорида кальция по 0,5-1 мл на год жизни или 10% раствора глюконата кальция по 1 мл на год жизни с целью уменьшения проницаемости сосудистой стенки и диуретического действия. Для дегидратации в желудок через зонд вводят глицерин из расчета 3-4 мл/(кг ў сут).
Применяют неспецифическую дезинтоксикационную терапию: низкомолекулярные плазмозаменители (неокомпенсан, гемодез, реополиглюкин - 10-15 мл/кг), глюкозосолевые растворы в/в капельно (при введении катетера в подключичную вену - через катетер). Общее количество жидкости первоначально не превышает 100-300 мл в зависимости от возраста; дальнейший расчет производят с учетом общего состояния больного на основании строго контролируемого диуреза с постоянным добавлением по мере ликвидации гипергидратации 15% от объема выделенной мочи. Жидкость вводят со скоростью 4-6 капель в 1 мин. Капельное введение растворов должно быть особенно осторожным у новорожденных из-за склонности к образованию отеков.
Кроме неокомпенсана, 10% раствора глюкозы, солевых растворов в соотношении 3:1, в капельницу добавляют препараты диуретического действия, антибиотики, сердечные препараты, гидрокарбонат натрия, антигистаминные препараты, витамины и др. При менее выраженном токсикозе растворы в количестве 100-200 мл в зависимости от возраста вводят 2 раза в сутки без добавления диуретиков; роль осмотических компонентов выполняют коллоиды плазмы - 20-40% растворы (20 мл).
Для достижения противосудорожного, гипотензивного и седативного эффекта назначают сульфат магния (вводят в/м в виде 25% раствора из расчета 0,2 мл/кг), далее в/м или в/в 0,5% раствор седуксена (ребенку 1 года - 0,5-1 мл). При судорожном синдроме (см. )лроводят соответствующую терапию.
Явления сердечно-сосудистой недостаточности служат прямым показанием к введению сердечных гликозидов: 0,1 -0,2 мл 0,05% раствора строфантина в/в 1-2 раза в сутки в 10 мл 20% раствора глюкозы: 0,1 - 0,3 мл 0,06% раствора коргликона в/в медленно в 10 мл 20% раствора глюкозы и кокарбоксилазы (25-50 мг 1 раз в сутки). При умеренных проявлениях сердечной недостаточности назначают дигоксин [вначале в дозе насыщения - 0,05 мг/(кг ў сут) давать каждые 8 ч, т. е. 3 раза в течение 1-2 сут лечения, а затем в поддерживающей дозе, равной 1/5 дозы насыщения].
При угрозе паралитического коллапса показаны капельные в/в вливания плазмы, 10% раствора глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида или раствора Рингера. В связи с возможностью гиперзлектролитемии количество солевых растворов не должно превышать 1/4 общего объема вводимой жидкости во избежание нарастания отека и набухания мозга.
При геморрагическом синдроме внутрь или в/в вводят 10% раствор хлорида кальция, рутин в сочетании с большими дозами (до 500-1000 мг) аскорбиновой кислоты, викасол (внутрь или в/м), положительный эффект дают гормональные препараты.
Показаны антибиотики широкого спектра действия при подозрении на кишечную инфекцию-левомицетин, полимиксин и др. При гриппе вводят противогриппозный гамма-глобулин. Обязательным элементом комплексной терапии нейротоксического синдрома является введение витаминов, особенно С и группы В.
Прогноз серьезный.
Профилактика: ранняя диагностика и лечение основного заболевания.